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Un ingénieur sécurité de la FAA accable publiquement la supervision du Boeing 737 MAX par l'agence,
L'avion serait plus sûr si le système MCAS était simplement retiré

Le , par Stan Adkens

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7  0 
Boeing 737 MAX, cloué au sol pendant plus de 20 mois après deux accidents mortels, est à nouveau autorisé à voler. Alors que les problèmes du logiciel de contrôle de vol MCAS à l'origine des crashs ayant conduit à l'interdiction de l'avion sont censés être résolus, un ingénieur sécurité de la Federal Aviation Administration (FAA), se prononce publiquement pour donner aux familles des victimes un compte-rendu « de ce qu'est la vérité ». Joe Jacobsen pense que des mises à jour supplémentaires du système sont nécessaires au-delà de la correction de Boeing pour le MAX, qui a été bénie par la FAA et d'autres régulateurs.

Jacobsen, 59 ans, est un spécialiste de la sécurité à la FAA, qui avait auparavant passé plus de dix ans chez Boeing. Dans une lettre détaillée envoyée le mois dernier à une famille qui a perdu sa fille dans le second crash du MAX en Éthiopie il y a deux ans cette semaine, et dans des interviews, Jacobsen a donné ce qui semble être le premier témoignage personnel d'un insider sur la réponse de l'agence fédérale de sécurité aux crashs du MAX.


Jacobsen et d'autres ingénieurs de la FAA auraient signalé les graves défauts de conception du logiciel de contrôle de vol critique du MAX, s’ils avaient été parmi les spécialistes de l’agence qui ont examiné le MCAS lors de sa certification initiale, qui était en grande partie contrôlée par Boeing. Mais il n'a eu l'occasion de le faire qu'après le premier crash en Indonésie, fin 2018.

Jacobsen, qui travaille toujours à la FAA, a fait ce témoignage seulement cette année suite à un approfondissement de sa foi chrétienne, dit-il. Hanté par les deux crashs mortels de Boeing 737 MAX et le rôle de son agence dans l'approbation de l'avion, il dit regretter de ne pas s'être montré plus affirmé en interne avant le second crash, et toucher par la colère et la frustration des familles des personnes décédées.

Dans les mois qui ont suivi le second crash, Jacobsen a fait part de ses préoccupations à ses responsables de la FAA et au bureau de l'inspecteur général du ministère des Transports. Il les a également communiquées aux commissions de la Chambre et du Sénat qui ont ensuite publié des rapports d'enquête cinglants et rédigé la loi de réforme de la FAA adoptée en décembre.

Alors qu’il prendre sa retraite de la FAA à la fin de ce mois, il a raconté son expérience sur MAX dans une lettre le 8 février aux parents d’une Américaine de 24 ans qui est morte sur le vol ET302 d'Ethiopian Airlines. « J'ai ressenti une forte conviction que je devrais aider à guérir les familles des victimes des crashs du 737 Max », a-t-il écrit.

Jacobsen, l'ingénieur le plus expérimenté du bureau de la FAA à Seattle en matière de maniement et de performances des avions, aurait été profondément impliqué dans l'évaluation du MCAS si Boeing l'avait correctement présenté auprès de l’agence comme un nouveau système critique. Cette évaluation aurait stimulé la rédaction d'un "document de réflexion" pour évaluer et expliquer les détails aux autorités de réglementation du monde entier. Au lieu de cela, Boeing a minimisé le MCAS et a gardé pour lui les détails de son évaluation.

Une semaine après l'accident du Lion Air le 29 octobre 2018, Jacobsen a reçu un courriel d'un collègue lui demandant s'il existait un document de réflexion sur le MCAS. « C'est le premier jour où j'ai entendu parler du MCAS », a-t-il écrit. « Nous n'avions pas de document de travail, et si nous en avions eu un, j'aurais été l'ingénieur responsable de fournir le contenu technique et de commenter un tel document ». Lorsqu'il a jeté un coup d'œil au système, Jacobsen s'est dit « choqué de découvrir que l'avion avait été conçu et certifié pour n'utiliser qu'une seule entrée AOA (angle d'attaque) pour une fonction critique de vol ».

« Si nous soulignons que le MCAS est une nouvelle fonction, il pourrait y avoir un plus grand impact sur la certification et la formation », peut-on lire dans le compte-rendu d'une réunion de Boeing de juin 2013 documentée dans l’enquête de la Chambre des représentants américaine.

Jacobsen a écrit qu’aucun « d'entre nous n'a été informé de la conception originale et la plupart des aspects ont été délégués à un petit nombre d'ingénieurs de Boeing pour approbation ». Si on lui en avait donné l'occasion lors de la certification initiale, il est certain que lui et « 6 à 8 de nos ingénieurs les plus expérimentés du bureau de Seattle » auraient identifié cela comme un grave défaut de conception.

Boeing et la FAA ont dit dans des déclarations séparées qu'ils pensent que le MAX est maintenant corrigé et sûr, et que les régulateurs du monde entier ont validé cette conclusion.

Un problème avec l’automanette omis dans les instructions de FAA après le 1er crash

Les instructions que Boeing et la FAA ont données aux pilotes immédiatement après le premier crash – instructions que les pilotes éthiopiens ont essayé de suivre sans succès – ont été fortement critiquées. La lettre de Jacobsen ajoute quelque chose de nouveau sur l'inadéquation de ces instructions : il n'est pas fait mention d'un problème avec l’automanette – le système automatisé qui contrôle la poussée des moteurs – qui augmente excessivement la vitesse du jet et rend impossible de remonter manuellement le nez de l’avion.

Selon le rapport d'enquête préliminaire publié il y a un an, le capteur d'angle d'attaque défectueux du vol ET302, avant même qu'il ne déclenche le MCAS pour pousser l'avion en piqué, a perturbé les autres relevés d'altitude et de vitesse du capteur. Cela a tellement augmenté la vitesse de l’avion, et par conséquent les forces sur la queue du jet, que les pilotes ne pouvaient pas la bouger manuellement.

L'équipage du vol aurait en effet dû réduire les moteurs manuellement, comme instruit par la FAA et Boeing après le premier crash. Mais apparemment, ils ont été désorientés par la cacophonie des alertes qui se sont déclenchées. Ces alertes ne comprenaient pas d'avertissement de l’automanette pour indiquer qu'elle avait cessé de répondre à leur réglage de vitesse.

Boeing a déclaré que pour ce genre d'urgence, il compte sur les pilotes pour exécuter de mémoire une liste de contrôle standard qui comprend une instruction de désengagent de l’automanette. La FAA, dans un communiqué, a déclaré que cette liste de contrôle dit aux pilotes "de couper tous les systèmes automatiques, y compris le pilote automatique et l’automanette". Les pilotes d'ET302, dans leur empressement, ont sauté l’étape "appuyer les interrupteurs de coupure pour empêcher le MCAS de pousser le nez du jet en bas" et n’ont pas désengagé l’automanette".

Selon la lettre de Jacobsen, si la directive d'urgence de la FAA après le crash de Lion Air énumère la procédure que les pilotes doivent suivre, elle omet l'instruction sur l’automanette et ne mentionne pas qu'il pourrait mal fonctionner.

« Je pense que ce n'était qu'une erreur », a déclaré Jacobsen. « Je pense que personne n'a reconnu que le dysfonctionnement de l'angle d'attaque pourrait également perturber l’automanette ».

Dans une interview, le capitaine John Cox, un pilote chevronné et fondateur de Safety Operating Systems, une société de conseil en sécurité aérienne basée à Washington, a qualifié ce comportement de l’automanette" de l'ET302 de « défaillance difficile à détecter ». « Échouer de cette façon et ne pas le dire à l'équipage, ça me dérange. Les humains ne sont pas doués pour détecter les omissions », a déclaré Cox. « C'est une omission importante ».

Le 737 MAX serait plus sûr si le système MCAS était simplement retiré

Dans une déclaration, Boeing a dit qu'il « a mis en œuvre des changements qui garantissent que des accidents comme ceux-ci ne se reproduiront plus jamais, et ces changements ont été validés par de nombreuses agences de réglementation ». Mais dans sa lettre, Jacobsen recommande à Boeing d'améliorer la logique de l’automanette du 737 MAX afin de déconnecter ou de donner un avertissement aux pilotes lorsque l'ordinateur enregistre des données non valides.

Jacobsen soutient également que l'avion serait plus sûr si Boeing retirait tout simplement le nouveau logiciel MCAS) qui a mal tourné lors des deux crashs qui ont fait 346 morts. Puisque la FAA reconnaît que le 737 MAX « est stable à la fois avec et sans MCAS en fonctionnement », Jacobsen pense qu'elle devrait accorder une exemption aux exigences de certification qui rendent le MCAS nécessaire.

Il a déclaré que cette opinion est partagée par certains ingénieurs de première ligne de la FAA et également par les autorités de réglementation de la sécurité aérienne en Europe et au Canada. Lorsque la FAA a remis le MAX en service, elle a décidé, en réponse à une suggestion similaire de plusieurs commentateurs, qu'elle « n'a pas de base factuelle pour imposer la suppression du MCAS ».

Jacobsen appelle également au remplacement de certaines personnes aux « niveaux les plus élevés de la direction de la FAA », qu'il blâme pour avoir créé une culture trop préoccupée pour répondre aux exigences de l'industrie. Il décrit la FAA comme une organisation dotée d'une chaîne de commandement militariste, dans laquelle les employés de niveau inférieur peuvent donner leur avis lorsqu'on le leur demande, mais doivent sinon « s'asseoir et se taire ». « J'aurais préféré ne pas le faire », a déclaré Jacobsen dans sa lettre.

Source : Joe Jacobsen

Et vous ?

Que pensez-vous des commentaires de Joe Jacobsen concernant la mauvaise supervision du Boeing 737 MAX par la FAA ?
L'avion serait plus sûr si Boeing retirait tout simplement le nouveau logiciel MCAS, d’après Jacobsen. Quel commentaire en faites-vous ?
Pensez-vous que la lettre de Jacobsen aura un effet sur un 737 Max déjà autorisé à voler ?

Voir aussi :

Après 20 mois d'interdiction de vol, le Boeing 737 Max effectue son premier vol commercial sur le territoire américain, plusieurs améliorations ont été apportées à l'aéronef
Les correctifs proposés par la FAA ne sont pas suffisants pour le 737 Max, cloué au sol à cause des problèmes logiciels, d'après un dénonciateur de Boeing
Boeing 737 Max autorisé « trop tôt » à voler à nouveau, un logiciel de contrôle de vol MCAS est à l'origine de deux accidents mortels ayant conduit à l'interdiction de l'avion
Le cauchemar du 737 MAX ne cesse de s'aggraver, un rapport accablant des enquêteurs de la Chambre US montre la pire défaillance de sécurité dans l'avion cloué au sol à cause des problèmes logiciels

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Avatar de kain_tn
Expert confirmé https://www.developpez.com
Le 15/10/2021 à 16:57
C'est étonnant: on a affaire à une entreprise d'où la culture de la sécurité a disparu et où la fraude semble systémique, et pourtant le discours de la justice donne l'impression que le gars a agit seul sans complices!
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Avatar de Machin0410
Nouveau membre du Club https://www.developpez.com
Le 15/12/2021 à 23:00
Pour les victimes : 1,4 M$ par famille
Pour la personne la plus directement responsable de cet état de fait : 62M$ de Bonus

ça ruisselle sévère...
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Avatar de web bea
Membre habitué https://www.developpez.com
Le 16/11/2021 à 13:40
Citation Envoyé par redcurve Voir le message

En outre, il n'y a pas de problème dans la conception du 737 MAX en soit


Je vous conseille de bien relire les messages précédents du sujet afin de mieux comprendre l'origine du problème ayant conduit à la perte de 2 avions.

En résumé le 737 est un très vieil avion datant des années 60 mais pour tout un tas de raisons liées à la certification des aéronefs et à la formation des navigants et des mécaniciens il est plus simple et surtout beaucoup plus avantageux financièrement de faire évoluer un aéronef existant que d'en développer un nouveau. Le 737 a donc eu droit à de nombreuses versions et évolutions.

Quand il s'agissait, il y a déjà presque une quarantaine d'années, de remplacer les réacteurs simple flux des premières versions par des moteurs double flux sur les versions classic des années 80 ils s'en sont sortis avec un rabotage de la partie basse des moteurs. C'est ainsi qu'on peut reconnaître très facilement les 737 grâce à la forme aplatie caractéristique des moteurs qui les équipent depuis l'abandon des moteurs simple flux.
Pour la version Max, les moteurs étant encore plus volumineux et encombrants, le rabotage n'était plus suffisant pour garantir une marge au sol acceptable. Il a donc en plus fallu les déplacer et cela a eu pour effet de déplacer le centre de gravité de l'avion. On aurait aussi pu faire un nouvel avion, cela aurait sans nul doute était préférable, mais comme expliqué plus haut cela aurait coûté plus cher.
Or la stabilité d'un avion dépend des positions respectives de son centre de gravité et de son foyer (point où s'applique la résultante des forces de portances). En déplaçant le centre de gravité l'avion a perdu en stabilité à un tel point que cela a du être compensé par de l'électronique avec le MCAS. C'est le dysfonctionnement de ce fameux MCAS qui a occasionné la perte des avions ainsi que le fait que les pilotes n'étaient semble-t-il même pas au courant de la présence de ce système à bord et de son rôle (au moins lors du premier accident). Il se trouve qu'en effet Boeing avait assez peu communiqué sur le sujet du MCAS. On peut fort bien le comprendre : dire qu'on a ajouté un système électronique destiné à corriger les défauts de conception et le manque de stabilité de l'avion qu'ils entrainent n'aurait pas été forcément très vendeur...

Il n'y a donc pas un mais bien au moins 2 problèmes de conception : le premier c'est la position des moteurs qui entraine un manque de stabilité et le second c'est la programmation du MCAS destiné à corriger le premier problème.

Les causes des 2 accidents sont elles multiples : les problèmes de conception mentionnés, la phase de certification par la FAA qui ne s'est pas déroulée de façon optimale (c'est le moins que l'on puisse dire), la communication de Boeing, la formation insuffisante des pilotes au pilotage de ce qui était plus un nouvel avion (doté en outre d'un nouveau système de bord) que d'une simple évolution...

Remarquons aussi que les coûts pour Boeing seront au final bien plus importants que ceux qui auraient été induits par le développement d'un nouvel appareil.

PS: attention aussi à la grammaire, si le subjonctif du verbe être soit, le pronom soi et le nom soie se prononcent de la même manière, cela ne veut pas dire pour autant qu'ils soient interchangeables à loisir quand on passe à l'écrit.
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Avatar de web bea
Membre habitué https://www.developpez.com
Le 16/11/2021 à 15:47
Citation Envoyé par redcurve Voir le message
Le A380 n'a aucun sens, ça n'est pas pour rien qu'il n'y a jamais eu de super jumbo en dehors du 747, Airbus a fait de la merde.
De la merde? Si on met de côté les problèmes des moteurs qui, soit dit en passant, ne sont pas fabriqués par Airbus, il s'agit quand même d'une très belle réussite technique.

Après c'est un échec commercial, c'est clair, mais là probablement c'est sans doute plus une question de mauvais timing que le résultat d'un boulot de merde.
On pourrait dire aussi alors que ce sont les stratèges et les décideurs d'Airbus qui ont merdé mais même là ce n'est pas flagrant. Prévoir l'évolution du trafic ou du besoin des compagnies ce n'est déjà pas simple à 30 ans mais prendre en compte en plus les pandémies et la prise de conscience des citoyens et des politiques en ce qui concerne les changements climatiques et les mesures qui en découleront ce n'est pas évident. Il aurait aussi fallu prévoir que les progrès des moteurs amèneraient à pouvoir se passer des quadrimoteurs pour les vols longue distance au dessus des mers. Le but de cet avion ce n'était pas juste de concurrencer Boeing, c'était surtout un moyen de se préparer à l'évolution prévue du trafic aérien dans un monde où le nombre de slots est contraint. Peut-on raisonnablement jeter la pierre à ceux qui ont lancé le programme dans les années 90? Ce qui peut sembler évident aujourd'hui ne l'était pas il y a 30 ans.

Le 380 est sans doute arrivé trop tard sur le marché réduit des très gros porteurs.
Un nouvel avion c'est long à développer, surtout quand il s'agit d'un très gros porteur. Boeing avait beaucoup d'avance et, ayant sorti son 747 des décennies plus tôt, avait déjà vendu une multitude d'avions sur cette niche commerciale. Les infra-structures n'étaient pas prêtes non plus pour accueillir un avion de de l'envergure du 380, beaucoup d'aéroports lui sont restés inaccessibles. L'augmentation du coût du carburant a aussi contribué à faire privilégier des bi-réacteurs comme les 777, 787, 330 ou 350 aux quadri-réacteurs (747, 340, 380) pour les vols long courrier. Ces bi-réacteurs consomment évidemment moins mais coûtent aussi moins cher à l'achat, et finalement, n'emportent pas tellement moins de passagers que le 380 et le 747. C'est sans doute la raison pour laquelle la production des 747 va être stoppée l'an prochain, elle aussi. Peut-on dire pour autant que Boeing a fait un travail de merde sur les 747 parce qu'on n'en aurait plus besoin et qu'on arrête sa production? Je ne crois pas.

Les temps ont changé et les évolutions ont fait que nous n'avons plus besoin de ces gros porteurs (pour l'instant), c'est tout.
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Avatar de archqt
Membre chevronné https://www.developpez.com
Le 15/12/2021 à 21:34
62 millions de dollars, cool le mec, t'as indirectement participé à la mort de 600 ? personnes donc on doit te licencier, avec une prime quand même.
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Avatar de ddoumeche
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 22/09/2021 à 10:58
La France, via la DGAC, serait bien inspirée d'annoncer la suspension définitive les autorisations de vols de cet avion, ce qui en achèverait sans doute sa carrière et porterait un coup très dur à Boeing. Quite à forcer la main des autres autorités d'aviation civiles en europe.

Après tout, Boeing a fait une donation pour la campagne de Joe. Et ensuite on verra si Joe et ses coreligionnaires la ramènent encore.
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Avatar de kain_tn
Expert confirmé https://www.developpez.com
Le 16/12/2021 à 10:50
Citation Envoyé par steel-finger Voir le message
J'aimerais savoir si l'autorisation de la FAA est suffisant pour que le 737 Max puisse voler en Europe ou un organisme interne a l'europe va contrôler l'appareil lui aussi ?
S'il est autorisé à voler par la FAA, il volera certainement en Europe et ailleurs car pour l'instant, les différents organismes de certification se font confiance mutuellement (sinon la FAA devrait par exemple auditer les Airbus, etc).

En 2019, il a fallut que ces différentes organismes suspendent le MAX (à commencer par l'Asie), pour que la FAA daigne enfin le suspendre aussi.

Citation Envoyé par Stéphane le calme Voir le message
Aucun dirigeant d'entreprise ne risque d'emprisonnement pour l'inconduite reconnue par l'entreprise. Boeing a licencié le PDG Dennis Muilenburg fin 2019 pour les accidents du 737 Max et il est parti avec 62 millions de dollars d'indemnisation.
Le message de Boeing à ses dirigeants est très clair: "Rapportez-nous du fric, même au prix de la vie de tous nos passagers! Au pire, si vous vous faites prendre, on vous vire avec un très beau cadeau".

Citation Envoyé par Stéphane le calme Voir le message
« Pour tenter d'économiser de l'argent pour Boeing, Forkner aurait caché des informations critiques aux régulateurs », a déclaré le procureur américain par intérim Chad E. Meacham pour le district nord du Texas. « Son choix impitoyable d'induire la FAA en erreur a entravé la capacité de l'agence à protéger le public volant et a laissé les pilotes dans l'embarras, manquant d'informations sur certaines commandes de vol du 737 MAX. Le ministère de la Justice ne tolérera pas la fraude, en particulier dans les secteurs où les enjeux sont si importants ».
Toujours cette même histoire où les gars essayent de nous faire croire que ce type a agi seul, sans aucune motivation de la part de sa hiérarchie... C'était la même histoire que pendant le Dieselgate (Volkswagen).

EDIT:
Ingénieurs, développeurs, réfléchissez bien aux conséquences de vos actes, car le management de votre entreprise vous jettera sous le bus sans aucun scrupule, plutôt que d'admettre qu'ils sont à l'origine d'une demande/d'un problème, dès lors qu'il y aura des ennuis avec la justice.
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Avatar de Mingolito
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 10/07/2022 à 18:19
Mais qu'ils arrêtent de produire cette merde, l'avion est mal foutu depuis le départ, et c'est pas un logiciel informatique bugué qui va résoudre ça

Les gens n'ont qu'a prendre un Airbus, ou encore mieux ne plus prendre l'avion !
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Avatar de kain_tn
Expert confirmé https://www.developpez.com
Le 10/07/2022 à 19:33
Citation Envoyé par Stéphane le calme Voir le message
Il a déclaré à Aviation Week : « Le [737-10] est un peu dans une situation de "tout ou rien" ». « Je pense que notre dossier est suffisamment convaincant [pour bénéficier d'une prolongation]... C'est un risque que je suis prêt à prendre. Si je perds le combat, je perds le combat ». Calhoun a ajouté: « Si vous passez par les choses que nous avons traversées, les dettes que nous avons dû accumuler, notre capacité à réagir ou notre volonté de voir les choses même dans un monde sans le MAX 10 n'est pas si effrayant ».
Ah ben oui, ça prendre des risques quand ce sont les autres qui les payent, ils savent faire à la direction de Boeing >
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Avatar de damthemad
Membre actif https://www.developpez.com
Le 24/09/2021 à 9:11
le capitalisme dans toute sa beauté.
Il serait souhaitable qu'au lieu de faire payer uniquement le lampiste de service, les dirigeants et vrais responsables soient mis en cause. D'autant plus si il y a de la corruption des autorités de régulation
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