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Le NTSB estime que Boeing devrait construire de meilleurs 737 pour les pilotes
Sachant qu'ils doivent travailler avec des ordinateurs qui gèrent une grande partie du travail dans le cockpit

Le , par Christian Olivier

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L’avionneur américain Boeing a manqué à ses obligations, car il n’a pas su prévoir avec précision la réaction des pilotes en cas de dysfonctionnement de certains dispositifs critiques d’aide au pilotage embarqués dans son 737 MAX - notamment le système automatisé de stabilisation en vol (MCAS) - susceptibles d’occasionner le crash des aéronefs. C’est la principale conclusion d’un rapport récent publié par le National Transportation Safety Board (NTSB), l’agence américaine indépendante qui est responsable des enquêtes sur les accidents aéronautiques, routiers, maritimes, ferroviaires et ceux concernant les pipelines (gazoducs et oléoducs).


Soulignons au passage que le NTSB n’a aucun pouvoir de réglementation ou d’application. Son rapport traite cependant d’une question qui est au cœur de la sécurité aérienne d’aujourd’hui : comment s’assurer que les pilotes peuvent travailler avec les ordinateurs qui ont pris en charge une plus grande partie du travail dans le poste de pilotage ?

Le rapport du NTSB est venu confirmer que les crashs du vol Lion Air 610, en octobre 2018, et du vol 302 d’Ethiopian Airlines, en mars 2019, sont dus à une fonctionnalité du 737 MAX de Boeing conçue à l’origine pour éviter les décrochages. Dans les deux cas, le système automatisé de stabilisation en vol des 737 MAX qui se sont écrasés s’est activé en réponse à une lecture erronée provenant d’un capteur d’angle d’attaque (AOA) défectueux. Les pilotes se sont battus pour reprendre le contrôle de l’avion à un système qui provoquait et accentuait le décrochage soudain et imprévisible de l’appareil, mais ils n’y sont pas parvenus.

D’après le NTSB, Boeing a eu tort de supposer que les pilotes réagiraient correctement au problème qui a fini par les tuer, d’autant plus que « les réactions des pilotes aux actions imprévisibles du MCAS n’étaient pas cohérentes avec les hypothèses émises par Boeing lors des évaluations du système de contrôle de vol pendant la conception du 737 MAX en cas d’aléas ». À ce propos, Robert Sumwalt, le patron du NTSB, a déclaré : « Nous avons observé dans ces deux accidents que les équipages n’ont pas réagi de la façon dont Boeing et la FAA pensaient qu’ils le feraient. Ces hypothèses [de Boeing et la FAA] avaient été utilisées pour concevoir l’avion et nous avons constaté un fossé entre ces suppositions qui ont servi à certifier le MAX et la réalité, où les pilotes étaient confrontés à de multiples alarmes et alertes en même temps ».


Le NTSB note que lorsque Boeing a développé le MAX, il s’est basé sur un unique scénario : celui où le MCAS s’activait de façon accidentelle et les pilotes de l’appareil pouvaient le désactiver aussitôt. De plus, Boeing n’avait testé la défaillance du MCAS que comme problème isolé, sans chercher à aller plus loin (en se demandant, par exemple, si l’activation de ce système ne pouvait pas causer d’autres dysfonctionnements qui compliqueraient la tâche des pilotes). Au final, l’avionneur américain n’a pas tenu compte des réalités en vol quand il a testé le MCAS du 737 MAX.

L’enquête du NTSB nous apprend que les pilotes des vols tragiques de Lion Air et d’Ethiopian ont fait face à une cascade de problèmes et d’avertissements. Dana Schulze, une des responsables du NTSB, est catégorique sur ce point. Selon elle, que ce soit Boeing ou la FAA, tous deux « n’ont pas exploré toutes les possibles alertes pouvant survenir dans l’environnement du pilote ni les signaux auxquels les pilotes feraient face ».

Ce rapport comprend une série de recommandations destinées à la Federal Aviation Administration (FAA). Le NTSB a, par exemple, conseillé à cet organisme en charge de la réglementation de l’aviation civile aux USA de demander à Boeing de déterminer comment les pilotes du jet 737 MAX traiteraient non seulement les problèmes liés à un dysfonctionnement du MCAS pris séparément, mais également comment ils réagiraient à de multiples alertes et indicateurs pris ensemble. Ces mesures doivent être intégrées dès la phase de conception des logiciels de bord de tous les avions, américains ou étrangers. Le NTSB a aussi suggéré à la FAA de s’atteler au développement « de procédés et d’outils robustes » qui permettraient d’identifier les problèmes en vol et de valider les hypothèses liées aux réactions des pilotes face à des problèmes de sécurité importants, lors du processus de certification des avions.


En parallèle, les premières conclusions d’un autre rapport indépendant des autorités indonésiennes indiquent que des problèmes dans la conception du jet 737 MAX, sa certification et sa maintenance ont joué un rôle important dans le crash de l’appareil de Lion Air, a révélé le Wall Street Journal. Les enquêteurs indonésiens pourraient encore modifier leurs conclusions, qu’ils ont déjà partagées avec la FAA et le NTSB. Ce second rapport devrait être officiellement publié début novembre. Boeing et la FAA pourraient être plus sérieusement inquiétés si le rapport final indonésien venait à mettre en évidence d’éventuelles erreurs de conception et de certification.

Source : NTSB

Et vous ?

Partagez-vous le point de vue du NTSB ?
D'après vous, comment s’assurer que les pilotes peuvent travailler avec les ordinateurs qui ont pris en charge une plus grande partie du travail dans le poste de pilotage ?

Voir aussi

Boeing a tellement de 737 Max immobilisés et en attente de révision qu'il utilise le parking de ses employés pour stocker les avions
La FAA identifie une nouvelle défaillance critique de l'ordinateur de bord du 737 Max qui a des effets similaires au dysfonctionnement du MCAS
Le logiciel de vol du 737 Max est défectueux, car Boeing a confié le travail à des ingénieurs payés 9 $/h ? Oui, selon d'anciens employés du groupe
Boeing 737 MAX, pourquoi une mise à jour logicielle ne peut pas compenser son défaut de conception, Gregory Travis suggère une révision du design

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Avatar de Edrixal
Membre éclairé https://www.developpez.com
Le 07/10/2019 à 9:45
Citation Envoyé par defZero Voir le message
alors pourquoi ne sanctionner qu'une seule Entreprise quand c'est tout un modèle de société qu'il faudrait changer ?
Parce qu'il faut bien à un moment que les coupables paye surtout si on souhaite sortir un jour de ce modèle de société. Non ?
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Avatar de marsupial
Membre expert https://www.developpez.com
Le 04/10/2019 à 11:47
"Bonjour et bienvenue en classe business"
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Avatar de andry.aime
Rédacteur/Modérateur https://www.developpez.com
Le 02/10/2019 à 7:51
Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
il n’a pas su prévoir avec précision la réaction des pilotes
Difficile de prévoir la réaction des pilotes. En cas de situation de décrochage par exemple, l'instinct de survie dirait qu'il faut cabrer l'avion pour monter (cas d'un des pilote du vol AF-447), or c'est l'inverse qu'il faut faire, d'où la nécessité d'une formation et d’entraînement, chose qui n'a pas été faite pour le système MCAS.
Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
Les pilotes se sont battus pour reprendre le contrôle de l’avion à un système qui provoquait et accentuait le décrochage soudain et imprévisible de l’appareil, mais ils n’y sont pas parvenus.
Ce n'est pas le contraire? Ce système MCAS fait piquer l'avion pour éviter un décrochage, mais dans le cas des 2 vols, ces avions ont piqué jusqu'au crash, même si ces avions n'étaient pas en situation de décrochage.

Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
Le NTSB note que lorsque Boeing a développé le MAX, il s’est basé sur un unique scénario : celui où le MCAS s’activait de façon accidentelle et les pilotes de l’appareil pouvaient le désactiver aussitôt. De plus, Boeing n’avait testé la défaillance du MCAS que comme problème isolé, sans chercher à aller plus loin (en se demandant, par exemple, si l’activation de ce système ne pouvait pas causer d’autres dysfonctionnements qui compliqueraient la tâche des pilotes). Au final, l’avionneur américain n’a pas tenu compte des réalités en vol quand il a testé le MCAS du 737 MAX.
Ces pilotes n'étaient même pas au courant de la présence de ce système, alors comment Boeing imaginé qu'ils allaient les désactiver?

Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
Partagez-vous le point de vue du NTSB ?
Le NTSB veut faire croire que c'est seulement dû à une manque de formation et de test sur ce fameux MCAS, mais pourquoi ne pas parler des indicateurs qui sont vendu en option, or que c'est lié à la sécurité même de l'avion, la manque de redondance sur les sondes, l'instabilité de cet appareil?
Même après le 2è crashe, on a voulu faire croire que c'était probablement lié à une erreur de pilotage, sauf que c'était plus difficile à faire avaler, et tous les pays ont interdit de vols ce modèle, sauf CANADA et USA qui n'ont interdit qu'après que passagers et pilotes refusaient de monter à bord. C'est là que Boeing s'est mis à voir sérieusement le problème puisque ça touche leur porte feuille.

Ce week-end, les journaux ont parlé aussi des risques de fissure sur certains 737 NG.
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Avatar de Jipété
Expert éminent sénior https://www.developpez.com
Le 15/11/2019 à 8:10
Bonjour,

merci pour ce lien. C'est terrifiant à lire…
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Avatar de andry.aime
Rédacteur/Modérateur https://www.developpez.com
Le 20/11/2019 à 14:50
Citation Envoyé par Fleur en plastique Voir le message
Donc la FAA fera en sorte que le Boeing 737 MAX revole en janvier (histoire de ne pas être accusé d'être à la solde de Boeing qui lui voit toujours le 4ème trimestre 2019 pour un retour des vols). Parce qu'il faudrait quand même pas que Boeing se fasse dépasser par Airbus, faut pas déconner.
En lisant la page citée par labiloute, je ne pense pas que ce serait possible. Déjà les compagnies qui ont tablé sur Février ont déjà reporté vers Mars avant cette révélation, en plus la FAA avait déjà approuvé provisoirement les correctifs apportés à ce MCAS en Avril ou Mai de cet année avant que ça a pris une autre tournure. Un 737 Max au eu aussi un problème (moteur si je me rappelle) lors de son convoyage après le crash du vol d'Ethiopian Airlines. Je pense qu'il y aura encore pas mal de chose à vérifier sur ce modèle, et ça ne se fera pas en 2 mois.
J'ai lu que pour faire confiance au passager, certains dirigeants des compagnies aériennes Américaines vont prendre l'avion pendant les vols de tests pour faire confiance aux futurs passagers, de l'autre côté, les PNC ont la peur de prendre un vol avec ce modèle.
Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
Il n'y a pas que la FAA qui a été sympa avec Boeing, dans un domaine totalement différent il y a la Nasa qui préfère passer par Boeing :
Conquête spatiale: un rapport officiel accuse la Nasa de surpayer Boeing
Difficile d'encore augmenter les taxes sur les AirBus.
Le modèle 737 NG a aussi un problème de fissuration.

Hier soir, j'ai lu que des actionnaires de Boeing ont poursuivi le conseil d'administration dans l'affaire des 737 Max, mais je pense que c'est juste une mascarade.
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Avatar de labiloute
Membre à l'essai https://www.developpez.com
Le 25/11/2019 à 23:05
Cela semble se corser pour Boeing : Extrait de l’article en lien

Disparition pure et simple du MCAS ?
Il a plutôt recommandé que le MCAS soit supprimé du logiciel avant que l'avion ne soit autorisé à voler à nouveau. Ce qui reviendrait à réinventer tout le logiciel de vol. C'est-à-dire de longs mois de recherche et développement pendant lesquels l'avion ne pourrait pas voler. Impensable pour Boeing.

https://www.ladepeche.fr/2019/11/25/...20,8561489.php

Plus précis ;

https://www.air-journal.fr/2019-11-2...x-5216454.html

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Avatar de labiloute
Membre à l'essai https://www.developpez.com
Le 09/11/2019 à 12:36
Plus le temps passe, plus je lis d'article sur le sujet, plus je réfléchis ... Je suis maintenant convaincu que cet avion ne revolera jamais.

Si ils le font simplement avec une correction logicielle sans revoir profondément la conception du Zinc ils sont dingues et ont aura un 3 ème crach.

A ce moment la, ce sera la fin du rideau évidemment pour le 737 Max équipe du Leap mais aussi et surtout un Boeing à terre

Mon souhait le plus plus profond est qu'ils deviennent raisonnable et repartent sur un avion neuf ! Je ne comprend pas que la FAA ne puisse pas leur intimer cet ordre.

Votre avis a ce sujet ?
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Avatar de labiloute
Membre à l'essai https://www.developpez.com
Le 15/11/2019 à 7:04
le lien d’un article où est évoqué ce problème de commande de la profondeur :

https://ici.radio-canada.ca/nouvelle...e-aeronautique
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Avatar de el_slapper
Expert éminent sénior https://www.developpez.com
Le 15/11/2019 à 10:12
Citation Envoyé par Jipété Voir le message
Bonjour,

merci pour ce lien. C'est terrifiant à lire…
Des anciens de bombardier qui en rajoutent un peu sur certains points - leur bébé, désormais sous le nom de A220, est un rival du MAX(du MAX7, pour être précis). Mais le coup du "dans le cas du crash éthiopien, les vérins ont bougé sans action des pilotes...ni du MCAS" est factuellement terrifiant, en effet - et documenté dans les boites noires, donc incontestable. Obama autant que Trump ont poussé la FAA à être coulante pour aider Boeing, ils ont tous les deux leur part de responsabilité. Et changer le MCAS pour qu'il évite de mettre l'avion dans une position pareille(compliquée, mais pas scandaleuse), ça me parait quelque chose de bien plus vaste que juste mieux gérer les situations de décrochage. C'est réduire notablement l'enveloppe de vol utilisable de l'appareil. Enveloppe de vol qui donne aux pilotes plus de liberté pour réagir en cas de pépin.
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Avatar de defZero
Membre averti https://www.developpez.com
Le 05/10/2019 à 0:00
Une Entreprise (au sens capitalistique du terme) qui veut gratter du pognons en reniant au maximum sur les frais annexes ...
Comment dire, je ne veut pas vous sembler alarmant, mais on n'est pas dans le monde des Bisounours.
Ce n'est pas la première fois que ça ce produis et ça ne sera surement pas la dernière.

C'est très simple en fait, une Entreprise (Capitaliste) est totalement neutre moralement du moment que vous ne lui demandé qu'un MVP qu'elle va pouvoir vous vendre.
Passer cette étape, elle va gratter sur toutes les dépenses pour engranger le maximum de pognon.
Ca s'appelle le Capitalisme pour une bonne raison seule le Capitale et le Travail produisent de la valeur, le reste ça n'existe pas (pour eux).

Donc si des gens en doutaient encore, oui c'est dégueulasse et non je ne cautionne pas, mais ce sera comme ça tant que l'on ne changera pas de façon de faire.
Ça m'énerve que des gens meurs à cause de l'avidité de certains, mais ce n'est pas nouveau et ça ce reproduira, alors pourquoi ne sanctionner qu'une seule Entreprise quand c'est tout un modèle de société qu'il faudrait changer ?
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