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Le NTSB estime que Boeing devrait construire de meilleurs 737 pour les pilotes
Sachant qu'ils doivent travailler avec des ordinateurs qui gèrent une grande partie du travail dans le cockpit

Le , par Christian Olivier

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L’avionneur américain Boeing a manqué à ses obligations, car il n’a pas su prévoir avec précision la réaction des pilotes en cas de dysfonctionnement de certains dispositifs critiques d’aide au pilotage embarqués dans son 737 MAX - notamment le système automatisé de stabilisation en vol (MCAS) - susceptibles d’occasionner le crash des aéronefs. C’est la principale conclusion d’un rapport récent publié par le National Transportation Safety Board (NTSB), l’agence américaine indépendante qui est responsable des enquêtes sur les accidents aéronautiques, routiers, maritimes, ferroviaires et ceux concernant les pipelines (gazoducs et oléoducs).


Soulignons au passage que le NTSB n’a aucun pouvoir de réglementation ou d’application. Son rapport traite cependant d’une question qui est au cœur de la sécurité aérienne d’aujourd’hui : comment s’assurer que les pilotes peuvent travailler avec les ordinateurs qui ont pris en charge une plus grande partie du travail dans le poste de pilotage ?

Le rapport du NTSB est venu confirmer que les crashs du vol Lion Air 610, en octobre 2018, et du vol 302 d’Ethiopian Airlines, en mars 2019, sont dus à une fonctionnalité du 737 MAX de Boeing conçue à l’origine pour éviter les décrochages. Dans les deux cas, le système automatisé de stabilisation en vol des 737 MAX qui se sont écrasés s’est activé en réponse à une lecture erronée provenant d’un capteur d’angle d’attaque (AOA) défectueux. Les pilotes se sont battus pour reprendre le contrôle de l’avion à un système qui provoquait et accentuait le décrochage soudain et imprévisible de l’appareil, mais ils n’y sont pas parvenus.

D’après le NTSB, Boeing a eu tort de supposer que les pilotes réagiraient correctement au problème qui a fini par les tuer, d’autant plus que « les réactions des pilotes aux actions imprévisibles du MCAS n’étaient pas cohérentes avec les hypothèses émises par Boeing lors des évaluations du système de contrôle de vol pendant la conception du 737 MAX en cas d’aléas ». À ce propos, Robert Sumwalt, le patron du NTSB, a déclaré : « Nous avons observé dans ces deux accidents que les équipages n’ont pas réagi de la façon dont Boeing et la FAA pensaient qu’ils le feraient. Ces hypothèses [de Boeing et la FAA] avaient été utilisées pour concevoir l’avion et nous avons constaté un fossé entre ces suppositions qui ont servi à certifier le MAX et la réalité, où les pilotes étaient confrontés à de multiples alarmes et alertes en même temps ».


Le NTSB note que lorsque Boeing a développé le MAX, il s’est basé sur un unique scénario : celui où le MCAS s’activait de façon accidentelle et les pilotes de l’appareil pouvaient le désactiver aussitôt. De plus, Boeing n’avait testé la défaillance du MCAS que comme problème isolé, sans chercher à aller plus loin (en se demandant, par exemple, si l’activation de ce système ne pouvait pas causer d’autres dysfonctionnements qui compliqueraient la tâche des pilotes). Au final, l’avionneur américain n’a pas tenu compte des réalités en vol quand il a testé le MCAS du 737 MAX.

L’enquête du NTSB nous apprend que les pilotes des vols tragiques de Lion Air et d’Ethiopian ont fait face à une cascade de problèmes et d’avertissements. Dana Schulze, une des responsables du NTSB, est catégorique sur ce point. Selon elle, que ce soit Boeing ou la FAA, tous deux « n’ont pas exploré toutes les possibles alertes pouvant survenir dans l’environnement du pilote ni les signaux auxquels les pilotes feraient face ».

Ce rapport comprend une série de recommandations destinées à la Federal Aviation Administration (FAA). Le NTSB a, par exemple, conseillé à cet organisme en charge de la réglementation de l’aviation civile aux USA de demander à Boeing de déterminer comment les pilotes du jet 737 MAX traiteraient non seulement les problèmes liés à un dysfonctionnement du MCAS pris séparément, mais également comment ils réagiraient à de multiples alertes et indicateurs pris ensemble. Ces mesures doivent être intégrées dès la phase de conception des logiciels de bord de tous les avions, américains ou étrangers. Le NTSB a aussi suggéré à la FAA de s’atteler au développement « de procédés et d’outils robustes » qui permettraient d’identifier les problèmes en vol et de valider les hypothèses liées aux réactions des pilotes face à des problèmes de sécurité importants, lors du processus de certification des avions.


En parallèle, les premières conclusions d’un autre rapport indépendant des autorités indonésiennes indiquent que des problèmes dans la conception du jet 737 MAX, sa certification et sa maintenance ont joué un rôle important dans le crash de l’appareil de Lion Air, a révélé le Wall Street Journal. Les enquêteurs indonésiens pourraient encore modifier leurs conclusions, qu’ils ont déjà partagées avec la FAA et le NTSB. Ce second rapport devrait être officiellement publié début novembre. Boeing et la FAA pourraient être plus sérieusement inquiétés si le rapport final indonésien venait à mettre en évidence d’éventuelles erreurs de conception et de certification.

Source : NTSB

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D'après vous, comment s’assurer que les pilotes peuvent travailler avec les ordinateurs qui ont pris en charge une plus grande partie du travail dans le poste de pilotage ?

Voir aussi

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Boeing 737 MAX, pourquoi une mise à jour logicielle ne peut pas compenser son défaut de conception, Gregory Travis suggère une révision du design

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Avatar de rawsrc
Modérateur https://www.developpez.com
Le 10/01/2020 à 17:16
Citation Envoyé par Stan Adkens Voir le message
« cet avion est conçu par des clowns qui, à leur tour, sont supervisés par des singes »
Euh... Je ne voudrais pas la ramener mais ça ne s'applique pas forcément qu'aux avions...

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Avatar de Altau
Membre averti https://www.developpez.com
Le 19/12/2019 à 10:50
L'article est très discret sur le rôle majeur de la FAA dont la collusion avec Boeing est démontrée. La FAA a sous-traité à Boeing le soin de valider la conformité de cet avion développé à la hâte pour ne pas se faire distancer par airbus avec le A321Neo. Les deux entités sont également coupables d'avoir privilégié le profit à la sécurité. Le système est bien pourri jusqu'à l'os.
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Avatar de AndMax
Membre éclairé https://www.developpez.com
Le 24/12/2019 à 11:47
Citation Envoyé par labiloute Voir le message
Quelqu'un en sait il plus, sur ces correctifs du MCAS ?
Le MCAS est déjà une correction pour un problème aérodynamique: le fait de mettre des moteurs plus gros sur le 737 MAX sans faire un train d’atterrissage beaucoup plus haut a conduit le constructeur à mettre les moteurs plus en avant, ce qui change le comportement naturel de l'avion par rapport au 737 NG ou aux modèles précédents. Par exemple lorsque le pilote demande plus de puissance aux moteurs, ça fait lever le nez de l'avion, le centre de poussée ayant été déplacé. Comportement différent = nouvelle certification requise pour les pilotes (ce qui n'est pas très "vendeur" pour les compagnies aériennes), ou alors, comme l'a fait Boeing, ajout d'une surcouche logicielle pour tenter de redonner au 737 MAX le comportement en vol du 737 NG. L'ennui, c'est qu'ajouter de la complexité sur un logiciel n'ira pas dans le sens de le sécurité, et que le logiciel n'est pas seul, il a besoin de capteurs et de sondes qui présentent aussi des risques.

Bref, je ne connais pas les détails sur les correctifs de la correction, mais je crois que c'est plus la conception initiale et la politique de l'entreprise en matière de documentation, information, essais et certifications qui "déçoivent" (le mot est faible), et qu'un patch logiciel ne pourra pas résoudre tout cela.
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Avatar de pierre-y
Membre éprouvé https://www.developpez.com
Le 19/01/2020 à 13:14
Il serait surtout emps d'arrêter les frais. Quand un avion a autant de soucis, il faut revoir la copies et arrêter de faire voler ce genre d'appareil.
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Avatar de Edrixal
Membre éprouvé https://www.developpez.com
Le 07/10/2019 à 9:45
Citation Envoyé par defZero Voir le message
alors pourquoi ne sanctionner qu'une seule Entreprise quand c'est tout un modèle de société qu'il faudrait changer ?
Parce qu'il faut bien à un moment que les coupables paye surtout si on souhaite sortir un jour de ce modèle de société. Non ?
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Avatar de marsupial
Membre expert https://www.developpez.com
Le 10/01/2020 à 18:11
Leur arrogance coûte cher en vie humaine. Sinon, les messages trahissent une belle ambiance dans l'entreprise. En comparaison, Google passe pour un saint.

Boeing 737 MAX : le sous-traitant Spirit AeroSystems licencie près de 16 % de ses salariés
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Avatar de Altau
Membre averti https://www.developpez.com
Le 14/01/2020 à 15:11
Citation Envoyé par el_slapper Voir le message
... au lieu de chercher à résoudre les problèmes, elle veut des coupables, et taper dessus plutôt que de se poser des questions sur les vraies causes des soucis...
Tout le monde, dont Boeing, connaît les questions et les réponses : c'est la valeur de l'action de Boeing mise à mal par le défaut de concurrence face à Airbus qui les a conduit à lancer ce projet 737MAX à la va-vite et à subvertir la FAA. De plus en plus, le poids des actionnaires, le profit sont la B-A BA de la gestion au détriment de tout le reste. Mais c'est vrai qu'ils auraient pu un peu mieux réfléchir aux conséquences possibles de ce comportement qui finit, un jour ou l'autre, par faire boomerang. La recherche du profit maximal privé est la plaie de nos sociétés.
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Avatar de marsupial
Membre expert https://www.developpez.com
Le 04/10/2019 à 11:47
"Bonjour et bienvenue en classe business"
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Avatar de el_slapper
Expert éminent sénior https://www.developpez.com
Le 13/01/2020 à 10:54
Citation Envoyé par Stan Adkens Voir le message
(.../...)Dans un communiqué de presse publiée par la compagnie jeudi, la compagnie a qualifié de « complètement inacceptables » les messages de ses employés. « Ces communications contiennent un langage provocateur et, dans certains cas, soulèvent des questions sur les interactions de Boeing avec la FAA dans le cadre du processus de qualification des simulateurs », a dit Boeing. « Ces communications ne reflètent pas la société que nous sommes et devons être, et elles sont tout à fait inacceptables. Cela dit, nous restons confiants dans le processus réglementaire de qualification de ces simulateurs », a-t-il ajouté.(.../...)
Ces gens là disaient la vérité, mais ils l'ont fait de manière non polie, alors c'est inacceptable..... on voit là le genre de réaction typique de toute structure toxique : au lieu de chercher à résoudre les problèmes, elle veut des coupables, et taper dessus plutôt que de se poser des questions sur les vraies causes des soucis.

Autre exemple : la hiérarchie Iranienne qui a promis de "punir les coupables" après le tir qui a dézingué un Boeing(un 737NG, donc un vrai avion) par erreur : aucune remise en question sur le matériel utilisé ou la formation de l'opérateur(les systèmes de DCA étaient-ils à jour sur l'identification des cibles? Si oui, l'opérateur était-il correctement formé? Si oui, sa hiérarchie a-t-elle paniqué et ordonné un tir contre toute évidence?)

Dans les deux cas, le grand chef cherche juste à se couvrir, et en aucun cas à régler les problèmes qu'il est payé(et bien payé) pour résoudre. C'est ça qui transparaît dans ces écrits. Ces mecs là ne savent que gueuler et accuser les autres. En aucun cas ils ne savent prendre des mesures pour améliorer ce qui se passe en interne. C'est le message (involontaire) sous-jacent des communications des uns et des autres
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Avatar de andry.aime
Rédacteur/Modérateur https://www.developpez.com
Le 02/10/2019 à 7:51
Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
il n’a pas su prévoir avec précision la réaction des pilotes
Difficile de prévoir la réaction des pilotes. En cas de situation de décrochage par exemple, l'instinct de survie dirait qu'il faut cabrer l'avion pour monter (cas d'un des pilote du vol AF-447), or c'est l'inverse qu'il faut faire, d'où la nécessité d'une formation et d’entraînement, chose qui n'a pas été faite pour le système MCAS.
Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
Les pilotes se sont battus pour reprendre le contrôle de l’avion à un système qui provoquait et accentuait le décrochage soudain et imprévisible de l’appareil, mais ils n’y sont pas parvenus.
Ce n'est pas le contraire? Ce système MCAS fait piquer l'avion pour éviter un décrochage, mais dans le cas des 2 vols, ces avions ont piqué jusqu'au crash, même si ces avions n'étaient pas en situation de décrochage.

Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
Le NTSB note que lorsque Boeing a développé le MAX, il s’est basé sur un unique scénario : celui où le MCAS s’activait de façon accidentelle et les pilotes de l’appareil pouvaient le désactiver aussitôt. De plus, Boeing n’avait testé la défaillance du MCAS que comme problème isolé, sans chercher à aller plus loin (en se demandant, par exemple, si l’activation de ce système ne pouvait pas causer d’autres dysfonctionnements qui compliqueraient la tâche des pilotes). Au final, l’avionneur américain n’a pas tenu compte des réalités en vol quand il a testé le MCAS du 737 MAX.
Ces pilotes n'étaient même pas au courant de la présence de ce système, alors comment Boeing imaginé qu'ils allaient les désactiver?

Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
Partagez-vous le point de vue du NTSB ?
Le NTSB veut faire croire que c'est seulement dû à une manque de formation et de test sur ce fameux MCAS, mais pourquoi ne pas parler des indicateurs qui sont vendu en option, or que c'est lié à la sécurité même de l'avion, la manque de redondance sur les sondes, l'instabilité de cet appareil?
Même après le 2è crashe, on a voulu faire croire que c'était probablement lié à une erreur de pilotage, sauf que c'était plus difficile à faire avaler, et tous les pays ont interdit de vols ce modèle, sauf CANADA et USA qui n'ont interdit qu'après que passagers et pilotes refusaient de monter à bord. C'est là que Boeing s'est mis à voir sérieusement le problème puisque ça touche leur porte feuille.

Ce week-end, les journaux ont parlé aussi des risques de fissure sur certains 737 NG.
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