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Le NTSB estime que Boeing devrait construire de meilleurs 737 pour les pilotes
Sachant qu'ils doivent travailler avec des ordinateurs qui gèrent une grande partie du travail dans le cockpit

Le , par Christian Olivier

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L’avionneur américain Boeing a manqué à ses obligations, car il n’a pas su prévoir avec précision la réaction des pilotes en cas de dysfonctionnement de certains dispositifs critiques d’aide au pilotage embarqués dans son 737 MAX - notamment le système automatisé de stabilisation en vol (MCAS) - susceptibles d’occasionner le crash des aéronefs. C’est la principale conclusion d’un rapport récent publié par le National Transportation Safety Board (NTSB), l’agence américaine indépendante qui est responsable des enquêtes sur les accidents aéronautiques, routiers, maritimes, ferroviaires et ceux concernant les pipelines (gazoducs et oléoducs).


Soulignons au passage que le NTSB n’a aucun pouvoir de réglementation ou d’application. Son rapport traite cependant d’une question qui est au cœur de la sécurité aérienne d’aujourd’hui : comment s’assurer que les pilotes peuvent travailler avec les ordinateurs qui ont pris en charge une plus grande partie du travail dans le poste de pilotage ?

Le rapport du NTSB est venu confirmer que les crashs du vol Lion Air 610, en octobre 2018, et du vol 302 d’Ethiopian Airlines, en mars 2019, sont dus à une fonctionnalité du 737 MAX de Boeing conçue à l’origine pour éviter les décrochages. Dans les deux cas, le système automatisé de stabilisation en vol des 737 MAX qui se sont écrasés s’est activé en réponse à une lecture erronée provenant d’un capteur d’angle d’attaque (AOA) défectueux. Les pilotes se sont battus pour reprendre le contrôle de l’avion à un système qui provoquait et accentuait le décrochage soudain et imprévisible de l’appareil, mais ils n’y sont pas parvenus.

D’après le NTSB, Boeing a eu tort de supposer que les pilotes réagiraient correctement au problème qui a fini par les tuer, d’autant plus que « les réactions des pilotes aux actions imprévisibles du MCAS n’étaient pas cohérentes avec les hypothèses émises par Boeing lors des évaluations du système de contrôle de vol pendant la conception du 737 MAX en cas d’aléas ». À ce propos, Robert Sumwalt, le patron du NTSB, a déclaré : « Nous avons observé dans ces deux accidents que les équipages n’ont pas réagi de la façon dont Boeing et la FAA pensaient qu’ils le feraient. Ces hypothèses [de Boeing et la FAA] avaient été utilisées pour concevoir l’avion et nous avons constaté un fossé entre ces suppositions qui ont servi à certifier le MAX et la réalité, où les pilotes étaient confrontés à de multiples alarmes et alertes en même temps ».


Le NTSB note que lorsque Boeing a développé le MAX, il s’est basé sur un unique scénario : celui où le MCAS s’activait de façon accidentelle et les pilotes de l’appareil pouvaient le désactiver aussitôt. De plus, Boeing n’avait testé la défaillance du MCAS que comme problème isolé, sans chercher à aller plus loin (en se demandant, par exemple, si l’activation de ce système ne pouvait pas causer d’autres dysfonctionnements qui compliqueraient la tâche des pilotes). Au final, l’avionneur américain n’a pas tenu compte des réalités en vol quand il a testé le MCAS du 737 MAX.

L’enquête du NTSB nous apprend que les pilotes des vols tragiques de Lion Air et d’Ethiopian ont fait face à une cascade de problèmes et d’avertissements. Dana Schulze, une des responsables du NTSB, est catégorique sur ce point. Selon elle, que ce soit Boeing ou la FAA, tous deux « n’ont pas exploré toutes les possibles alertes pouvant survenir dans l’environnement du pilote ni les signaux auxquels les pilotes feraient face ».

Ce rapport comprend une série de recommandations destinées à la Federal Aviation Administration (FAA). Le NTSB a, par exemple, conseillé à cet organisme en charge de la réglementation de l’aviation civile aux USA de demander à Boeing de déterminer comment les pilotes du jet 737 MAX traiteraient non seulement les problèmes liés à un dysfonctionnement du MCAS pris séparément, mais également comment ils réagiraient à de multiples alertes et indicateurs pris ensemble. Ces mesures doivent être intégrées dès la phase de conception des logiciels de bord de tous les avions, américains ou étrangers. Le NTSB a aussi suggéré à la FAA de s’atteler au développement « de procédés et d’outils robustes » qui permettraient d’identifier les problèmes en vol et de valider les hypothèses liées aux réactions des pilotes face à des problèmes de sécurité importants, lors du processus de certification des avions.


En parallèle, les premières conclusions d’un autre rapport indépendant des autorités indonésiennes indiquent que des problèmes dans la conception du jet 737 MAX, sa certification et sa maintenance ont joué un rôle important dans le crash de l’appareil de Lion Air, a révélé le Wall Street Journal. Les enquêteurs indonésiens pourraient encore modifier leurs conclusions, qu’ils ont déjà partagées avec la FAA et le NTSB. Ce second rapport devrait être officiellement publié début novembre. Boeing et la FAA pourraient être plus sérieusement inquiétés si le rapport final indonésien venait à mettre en évidence d’éventuelles erreurs de conception et de certification.

Source : NTSB

Et vous ?

Partagez-vous le point de vue du NTSB ?
D'après vous, comment s’assurer que les pilotes peuvent travailler avec les ordinateurs qui ont pris en charge une plus grande partie du travail dans le poste de pilotage ?

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Avatar de Edrixal
Membre éprouvé https://www.developpez.com
Le 14/02/2020 à 14:34
Citation Envoyé par MRSizok Voir le message
Qu'il faut leur lâcher les basquettes. Boeing exerce depuis des années. Que si vraiment cette avion était si pourri et que les employées étaient si certain d'eux. Pourquoi ils ont rien fait?
Saleté d'employé ! Ils aurait pu faire un effort et court-circuité la hiérarchie et déposer une plainte au commissariat du coin quand même !
Peut être tout simplement qu'aucun employé n'avais toute les cartes en main pour pouvoir prendre une décision et ou apporter les preuves nécessaire. De plus quel est le poids d'un employé face à une multinationale, multimilliardaire ? Sans compte que c'est la boite qui leur verse un salaire et qu'ils doivent avoir signé des clauses de confidentialité de tous coter.

Non franchement, qu'attendent les employés ?
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Avatar de Fleur en plastique
Membre averti https://www.developpez.com
Le 10/03/2020 à 11:41
Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
Certains pilotent savaient, des accidents ont été évités. Malheureusement l'information n'était pas parvenu à tout le monde
Justement. L'information n'était pas transmise parce que l'un des "avantages" du Boeing 737 MAX était l'absence totale de formation requise, donc économie de coût. De monstrueux pans de logiciels ont été mis en place pour autant que possible émuler l'ancien comportement, tout ça pour éviter une formation. Mais il aurait fallu aussi une formation pour le logiciel d'émulation, mais toute référence a été sciemment effacée et masquée.

Sans parler du fait de n'associer qu'un seul capteur à ce logiciel, et de ne pas prévoir de redondance, sauf à payer une option.

Tout a été fait côté Boeing pour maximiser les profits ; ceux de Boeing (plus de ventes grâce à la chimère d'un avion sans formation; tout en option, y compris la sécurité la plus élémentaire, et maximiser la présence de vieille technologie plus aux normes, notamment le fameux vérin de direction, en tirant partie de la clause du grand-père pour économiser des frais de développement et de certification), et ceux des compagnies aériennes clientes (pas de formation). Voilà où mène l'économie des coûts à l'extrême : des centaines de morts, un avion mort-né avec des centaines en stock qui n'ont jamais volé, une compagnie ruinée, une image désastreuse, le monde entier qui se moque de Boeing et de la soi-disante USA Qualität.

Il n'y a pas eu qu'une seule faute, mais des dizaines ; surtout côté Boeing, mais aussi côté FAA, on ne fait pas certifier un produit par son propre constructeur, cela paraît pourtant élémentaire. S'il n'y a pas de moyens, il n'y aurait pas dû avoir de certification. Si des politiques ont obligé la FAA à faire certifier par Boeing, ceux-là doivent être aussi traduits en justice.
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Avatar de rawsrc
Expert éminent sénior https://www.developpez.com
Le 10/01/2020 à 17:16
Citation Envoyé par Stan Adkens Voir le message
« cet avion est conçu par des clowns qui, à leur tour, sont supervisés par des singes »
Euh... Je ne voudrais pas la ramener mais ça ne s'applique pas forcément qu'aux avions...

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Avatar de eldran64
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 07/02/2020 à 9:07
Ça me rappel des projets que j'ai pu faire et pour lesquels on ne me laissait pas le temps de faire de vrais tests.

Bref, ça craint de voir encore une faille de sécu en plus. Ca donne vraiment l'impression que c'était des tombeaux volant.
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Avatar de pierre-y
Membre expérimenté https://www.developpez.com
Le 19/01/2020 à 13:14
Il serait surtout emps d'arrêter les frais. Quand un avion a autant de soucis, il faut revoir la copies et arrêter de faire voler ce genre d'appareil.
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Avatar de calvaire
Membre éprouvé https://www.developpez.com
Le 09/03/2020 à 12:55
quand bien même cette avion pourrais revoler, je suis pas sur que les clients ai envie de monter a bord même si c'est sans risque.

Pour moi Boeing a perdu ma confiance.... confiance qu'ils vont mettre du temps a retrouver, j'ai planifier un voyage pour le canada cette été et j'ai pris que des Airbus pour l'aller et le retour, j'ai préféré payer un peu plus cher(60€).
C'est pas juste un problème de conception que personne n'aurait pu prévoir, mais bien une escroquerie que Boeing connaissais très bien mais à préféré le profit à la sécurité.
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Avatar de Jeff_67
Membre régulier https://www.developpez.com
Le 17/10/2020 à 11:40
Le régulateur européen n'a absolument aucune raison de faire une fleur à Boeing compte-tenu des 15% de taxes douanières sur les Airbus aux USA. Plus longtemps le 737 max sera interndit de voler en Europe, et mieux ce sera.
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Avatar de Altau
Membre averti https://www.developpez.com
Le 19/12/2019 à 10:50
L'article est très discret sur le rôle majeur de la FAA dont la collusion avec Boeing est démontrée. La FAA a sous-traité à Boeing le soin de valider la conformité de cet avion développé à la hâte pour ne pas se faire distancer par airbus avec le A321Neo. Les deux entités sont également coupables d'avoir privilégié le profit à la sécurité. Le système est bien pourri jusqu'à l'os.
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Avatar de AndMax
Membre éclairé https://www.developpez.com
Le 24/12/2019 à 11:47
Citation Envoyé par labiloute Voir le message
Quelqu'un en sait il plus, sur ces correctifs du MCAS ?
Le MCAS est déjà une correction pour un problème aérodynamique: le fait de mettre des moteurs plus gros sur le 737 MAX sans faire un train d’atterrissage beaucoup plus haut a conduit le constructeur à mettre les moteurs plus en avant, ce qui change le comportement naturel de l'avion par rapport au 737 NG ou aux modèles précédents. Par exemple lorsque le pilote demande plus de puissance aux moteurs, ça fait lever le nez de l'avion, le centre de poussée ayant été déplacé. Comportement différent = nouvelle certification requise pour les pilotes (ce qui n'est pas très "vendeur" pour les compagnies aériennes), ou alors, comme l'a fait Boeing, ajout d'une surcouche logicielle pour tenter de redonner au 737 MAX le comportement en vol du 737 NG. L'ennui, c'est qu'ajouter de la complexité sur un logiciel n'ira pas dans le sens de le sécurité, et que le logiciel n'est pas seul, il a besoin de capteurs et de sondes qui présentent aussi des risques.

Bref, je ne connais pas les détails sur les correctifs de la correction, mais je crois que c'est plus la conception initiale et la politique de l'entreprise en matière de documentation, information, essais et certifications qui "déçoivent" (le mot est faible), et qu'un patch logiciel ne pourra pas résoudre tout cela.
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Avatar de marsupial
Expert confirmé https://www.developpez.com
Le 10/01/2020 à 18:11
Leur arrogance coûte cher en vie humaine. Sinon, les messages trahissent une belle ambiance dans l'entreprise. En comparaison, Google passe pour un saint.

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