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Le NTSB estime que Boeing devrait construire de meilleurs 737 pour les pilotes
Sachant qu'ils doivent travailler avec des ordinateurs qui gèrent une grande partie du travail dans le cockpit

Le , par Christian Olivier

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L’avionneur américain Boeing a manqué à ses obligations, car il n’a pas su prévoir avec précision la réaction des pilotes en cas de dysfonctionnement de certains dispositifs critiques d’aide au pilotage embarqués dans son 737 MAX - notamment le système automatisé de stabilisation en vol (MCAS) - susceptibles d’occasionner le crash des aéronefs. C’est la principale conclusion d’un rapport récent publié par le National Transportation Safety Board (NTSB), l’agence américaine indépendante qui est responsable des enquêtes sur les accidents aéronautiques, routiers, maritimes, ferroviaires et ceux concernant les pipelines (gazoducs et oléoducs).


Soulignons au passage que le NTSB n’a aucun pouvoir de réglementation ou d’application. Son rapport traite cependant d’une question qui est au cœur de la sécurité aérienne d’aujourd’hui : comment s’assurer que les pilotes peuvent travailler avec les ordinateurs qui ont pris en charge une plus grande partie du travail dans le poste de pilotage ?

Le rapport du NTSB est venu confirmer que les crashs du vol Lion Air 610, en octobre 2018, et du vol 302 d’Ethiopian Airlines, en mars 2019, sont dus à une fonctionnalité du 737 MAX de Boeing conçue à l’origine pour éviter les décrochages. Dans les deux cas, le système automatisé de stabilisation en vol des 737 MAX qui se sont écrasés s’est activé en réponse à une lecture erronée provenant d’un capteur d’angle d’attaque (AOA) défectueux. Les pilotes se sont battus pour reprendre le contrôle de l’avion à un système qui provoquait et accentuait le décrochage soudain et imprévisible de l’appareil, mais ils n’y sont pas parvenus.

D’après le NTSB, Boeing a eu tort de supposer que les pilotes réagiraient correctement au problème qui a fini par les tuer, d’autant plus que « les réactions des pilotes aux actions imprévisibles du MCAS n’étaient pas cohérentes avec les hypothèses émises par Boeing lors des évaluations du système de contrôle de vol pendant la conception du 737 MAX en cas d’aléas ». À ce propos, Robert Sumwalt, le patron du NTSB, a déclaré : « Nous avons observé dans ces deux accidents que les équipages n’ont pas réagi de la façon dont Boeing et la FAA pensaient qu’ils le feraient. Ces hypothèses [de Boeing et la FAA] avaient été utilisées pour concevoir l’avion et nous avons constaté un fossé entre ces suppositions qui ont servi à certifier le MAX et la réalité, où les pilotes étaient confrontés à de multiples alarmes et alertes en même temps ».


Le NTSB note que lorsque Boeing a développé le MAX, il s’est basé sur un unique scénario : celui où le MCAS s’activait de façon accidentelle et les pilotes de l’appareil pouvaient le désactiver aussitôt. De plus, Boeing n’avait testé la défaillance du MCAS que comme problème isolé, sans chercher à aller plus loin (en se demandant, par exemple, si l’activation de ce système ne pouvait pas causer d’autres dysfonctionnements qui compliqueraient la tâche des pilotes). Au final, l’avionneur américain n’a pas tenu compte des réalités en vol quand il a testé le MCAS du 737 MAX.

L’enquête du NTSB nous apprend que les pilotes des vols tragiques de Lion Air et d’Ethiopian ont fait face à une cascade de problèmes et d’avertissements. Dana Schulze, une des responsables du NTSB, est catégorique sur ce point. Selon elle, que ce soit Boeing ou la FAA, tous deux « n’ont pas exploré toutes les possibles alertes pouvant survenir dans l’environnement du pilote ni les signaux auxquels les pilotes feraient face ».

Ce rapport comprend une série de recommandations destinées à la Federal Aviation Administration (FAA). Le NTSB a, par exemple, conseillé à cet organisme en charge de la réglementation de l’aviation civile aux USA de demander à Boeing de déterminer comment les pilotes du jet 737 MAX traiteraient non seulement les problèmes liés à un dysfonctionnement du MCAS pris séparément, mais également comment ils réagiraient à de multiples alertes et indicateurs pris ensemble. Ces mesures doivent être intégrées dès la phase de conception des logiciels de bord de tous les avions, américains ou étrangers. Le NTSB a aussi suggéré à la FAA de s’atteler au développement « de procédés et d’outils robustes » qui permettraient d’identifier les problèmes en vol et de valider les hypothèses liées aux réactions des pilotes face à des problèmes de sécurité importants, lors du processus de certification des avions.


En parallèle, les premières conclusions d’un autre rapport indépendant des autorités indonésiennes indiquent que des problèmes dans la conception du jet 737 MAX, sa certification et sa maintenance ont joué un rôle important dans le crash de l’appareil de Lion Air, a révélé le Wall Street Journal. Les enquêteurs indonésiens pourraient encore modifier leurs conclusions, qu’ils ont déjà partagées avec la FAA et le NTSB. Ce second rapport devrait être officiellement publié début novembre. Boeing et la FAA pourraient être plus sérieusement inquiétés si le rapport final indonésien venait à mettre en évidence d’éventuelles erreurs de conception et de certification.

Source : NTSB

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D'après vous, comment s’assurer que les pilotes peuvent travailler avec les ordinateurs qui ont pris en charge une plus grande partie du travail dans le poste de pilotage ?

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Avatar de marsupial
Membre expert https://www.developpez.com
Le 04/10/2019 à 11:47
"Bonjour et bienvenue en classe business"
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Avatar de Edrixal
Membre éclairé https://www.developpez.com
Le 07/10/2019 à 9:45
Citation Envoyé par defZero Voir le message
alors pourquoi ne sanctionner qu'une seule Entreprise quand c'est tout un modèle de société qu'il faudrait changer ?
Parce qu'il faut bien à un moment que les coupables paye surtout si on souhaite sortir un jour de ce modèle de société. Non ?
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Avatar de andry.aime
Rédacteur/Modérateur https://www.developpez.com
Le 02/10/2019 à 7:51
Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
il n’a pas su prévoir avec précision la réaction des pilotes
Difficile de prévoir la réaction des pilotes. En cas de situation de décrochage par exemple, l'instinct de survie dirait qu'il faut cabrer l'avion pour monter (cas d'un des pilote du vol AF-447), or c'est l'inverse qu'il faut faire, d'où la nécessité d'une formation et d’entraînement, chose qui n'a pas été faite pour le système MCAS.
Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
Les pilotes se sont battus pour reprendre le contrôle de l’avion à un système qui provoquait et accentuait le décrochage soudain et imprévisible de l’appareil, mais ils n’y sont pas parvenus.
Ce n'est pas le contraire? Ce système MCAS fait piquer l'avion pour éviter un décrochage, mais dans le cas des 2 vols, ces avions ont piqué jusqu'au crash, même si ces avions n'étaient pas en situation de décrochage.

Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
Le NTSB note que lorsque Boeing a développé le MAX, il s’est basé sur un unique scénario : celui où le MCAS s’activait de façon accidentelle et les pilotes de l’appareil pouvaient le désactiver aussitôt. De plus, Boeing n’avait testé la défaillance du MCAS que comme problème isolé, sans chercher à aller plus loin (en se demandant, par exemple, si l’activation de ce système ne pouvait pas causer d’autres dysfonctionnements qui compliqueraient la tâche des pilotes). Au final, l’avionneur américain n’a pas tenu compte des réalités en vol quand il a testé le MCAS du 737 MAX.
Ces pilotes n'étaient même pas au courant de la présence de ce système, alors comment Boeing imaginé qu'ils allaient les désactiver?

Citation Envoyé par Christian Olivier Voir le message
Partagez-vous le point de vue du NTSB ?
Le NTSB veut faire croire que c'est seulement dû à une manque de formation et de test sur ce fameux MCAS, mais pourquoi ne pas parler des indicateurs qui sont vendu en option, or que c'est lié à la sécurité même de l'avion, la manque de redondance sur les sondes, l'instabilité de cet appareil?
Même après le 2è crashe, on a voulu faire croire que c'était probablement lié à une erreur de pilotage, sauf que c'était plus difficile à faire avaler, et tous les pays ont interdit de vols ce modèle, sauf CANADA et USA qui n'ont interdit qu'après que passagers et pilotes refusaient de monter à bord. C'est là que Boeing s'est mis à voir sérieusement le problème puisque ça touche leur porte feuille.

Ce week-end, les journaux ont parlé aussi des risques de fissure sur certains 737 NG.
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Avatar de defZero
Membre actif https://www.developpez.com
Le 05/10/2019 à 0:00
Une Entreprise (au sens capitalistique du terme) qui veut gratter du pognons en reniant au maximum sur les frais annexes ...
Comment dire, je ne veut pas vous sembler alarmant, mais on n'est pas dans le monde des Bisounours.
Ce n'est pas la première fois que ça ce produis et ça ne sera surement pas la dernière.

C'est très simple en fait, une Entreprise (Capitaliste) est totalement neutre moralement du moment que vous ne lui demandé qu'un MVP qu'elle va pouvoir vous vendre.
Passer cette étape, elle va gratter sur toutes les dépenses pour engranger le maximum de pognon.
Ca s'appelle le Capitalisme pour une bonne raison seule le Capitale et le Travail produisent de la valeur, le reste ça n'existe pas (pour eux).

Donc si des gens en doutaient encore, oui c'est dégueulasse et non je ne cautionne pas, mais ce sera comme ça tant que l'on ne changera pas de façon de faire.
Ça m'énerve que des gens meurs à cause de l'avidité de certains, mais ce n'est pas nouveau et ça ce reproduira, alors pourquoi ne sanctionner qu'une seule Entreprise quand c'est tout un modèle de société qu'il faudrait changer ?
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Avatar de marsupial
Membre expert https://www.developpez.com
Le 21/10/2019 à 9:06
Déjà, que Boeing soit en charge de la validation est à mon avis un vice de procédure. Surtout lorsqu'il y a un accord entre les organismes mondiaux de certification et la FAA pour valider un avion. Ensuite, cela tombe particulièrement mal puisque Boeing a apparemment poussé la poussière sous le tapis.

En tant que pilote ou passager, j'aurai une frousse rétroactive d'être monté dans cet avion à la lecture des développements de cette affaire. En tout cas je sens venir une forte amende pour Boeing. Accompagnée, je l'espère, d'un changement de mentalité.
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Avatar de Ryu2000
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 21/10/2019 à 8:23
On dirait qu'il y a un problème dans la hiérarchie de Boeing, des pilotes techniques on remarqué des problèmes dans le simulateur, malheureusement cette information n'est pas remontée correctement au sommet, elle a été ignorée.
Les employés sont mis sous pression et ne peuvent pas réaliser correctement leur travail.
Je pense que Boeing va retenir la leçon et traitera la sécurité plus sérieusement à partir de maintenant.

En tout cas pour le moment ça ne donne pas une bonne image de l'entreprise, peut-être qu'il faudra qu'un gros chef démissionne, histoire de marquer le coup.
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