L’avionneur américain Boeing a manqué à ses obligations, car il n’a pas su prévoir avec précision la réaction des pilotes en cas de dysfonctionnement de certains dispositifs critiques d’aide au pilotage embarqués dans son 737 MAX - notamment le système automatisé de stabilisation en vol (MCAS) - susceptibles d’occasionner le crash des aéronefs. C’est la principale conclusion d’un rapport récent publié par le National Transportation Safety Board (NTSB), l’agence américaine indépendante qui est responsable des enquêtes sur les accidents aéronautiques, routiers, maritimes, ferroviaires et ceux concernant les pipelines (gazoducs et oléoducs).Soulignons au passage que le NTSB n’a aucun pouvoir de réglementation ou d’application. Son rapport traite cependant d’une question qui est au cœur de la sécurité aérienne d’aujourd’hui : comment s’assurer que les pilotes peuvent travailler avec les ordinateurs qui ont pris en charge une plus grande partie du travail dans le poste de pilotage ?
Le rapport du NTSB est venu confirmer que les crashs du vol Lion Air 610, en octobre 2018, et du vol 302 d’Ethiopian Airlines, en mars 2019, sont dus à une fonctionnalité du 737 MAX de Boeing conçue à l’origine pour éviter les décrochages. Dans les deux cas, le système automatisé de stabilisation en vol des 737 MAX qui se sont écrasés s’est activé en réponse à une lecture erronée provenant d’un capteur d’angle d’attaque (AOA) défectueux. Les pilotes se sont battus pour reprendre le contrôle de l’avion à un système qui provoquait et accentuait le décrochage soudain et imprévisible de l’appareil, mais ils n’y sont pas parvenus.
D’après le NTSB, Boeing a eu tort de supposer que les pilotes réagiraient correctement au problème qui a fini par les tuer, d’autant plus que « les réactions des pilotes aux actions imprévisibles du MCAS n’étaient pas cohérentes avec les hypothèses émises par Boeing lors des évaluations du système de contrôle de vol pendant la conception du 737 MAX en cas d’aléas ». À ce propos, Robert Sumwalt, le patron du NTSB, a déclaré : « Nous avons observé dans ces deux accidents que les équipages n’ont pas réagi de la façon dont Boeing et la FAA pensaient qu’ils le feraient. Ces hypothèses [de Boeing et la FAA] avaient été utilisées pour concevoir l’avion et nous avons constaté un fossé entre ces suppositions qui ont servi à certifier le MAX et la réalité, où les pilotes étaient confrontés à de multiples alarmes et alertes en même temps ».
Le NTSB note que lorsque Boeing a développé le MAX, il s’est basé sur un unique scénario : celui où le MCAS s’activait de façon accidentelle et les pilotes de l’appareil pouvaient le désactiver aussitôt. De plus, Boeing n’avait testé la défaillance du MCAS que comme problème isolé, sans chercher à aller plus loin (en se demandant, par exemple, si l’activation de ce système ne pouvait pas causer d’autres dysfonctionnements qui compliqueraient la tâche des pilotes). Au final, l’avionneur américain n’a pas tenu compte des réalités en vol quand il a testé le MCAS du 737 MAX.
L’enquête du NTSB nous apprend que les pilotes des vols tragiques de Lion Air et d’Ethiopian ont fait face à une cascade de problèmes et d’avertissements. Dana Schulze, une des responsables du NTSB, est catégorique sur ce point. Selon elle, que ce soit Boeing ou la FAA, tous deux « n’ont pas exploré toutes les possibles alertes pouvant survenir dans l’environnement du pilote ni les signaux auxquels les pilotes feraient face ».
Ce rapport comprend une série de recommandations destinées à la Federal Aviation Administration (FAA). Le NTSB a, par exemple, conseillé à cet organisme en charge de la réglementation de l’aviation civile aux USA de demander à Boeing de déterminer comment les pilotes du jet 737 MAX traiteraient non seulement les problèmes liés à un dysfonctionnement du MCAS pris séparément, mais également comment ils réagiraient à de multiples alertes et indicateurs pris ensemble. Ces mesures doivent être intégrées dès la phase de conception des logiciels de bord de tous les avions, américains ou étrangers. Le NTSB a aussi suggéré à la FAA de s’atteler au développement « de procédés et d’outils robustes » qui permettraient d’identifier les problèmes en vol et de valider les hypothèses liées aux réactions des pilotes face à des problèmes de sécurité importants, lors du processus de certification des avions.
En parallèle, les premières conclusions d’un autre rapport indépendant des autorités indonésiennes indiquent que des problèmes dans la conception du jet 737 MAX, sa certification et sa maintenance ont joué un rôle important dans le crash de l’appareil de Lion Air, a révélé le Wall Street Journal. Les enquêteurs indonésiens pourraient encore modifier leurs conclusions, qu’ils ont déjà partagées avec la FAA et le NTSB. Ce second rapport devrait être officiellement publié début novembre. Boeing et la FAA pourraient être plus sérieusement inquiétés si le rapport final indonésien venait à mettre en évidence d’éventuelles erreurs de conception et de certification.
Source : NTSB
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Envoyé par MRSizok
