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Accidents mortels du 737 Max : des ingénieurs mis à l'écart, une pénurie d'expertise,
Le rapport accablant des dénonciateurs de Boeing

Le , par Stéphane le calme

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12  0 
Le rapport Aviation Whistleblower publié mardi par un comité du Sénat américain cite de nombreuses lacunes en matière de surveillance au sein du gouvernement et de l'industrie aéronautique. Le rapport a été produit à la demande du Comité sénatorial du commerce, des sciences et des transports en réponse à deux accidents de Boeing 737 MAX en 2018 et 2019 qui ont fait 346 morts. Il est basé sur les témoignages de sept dénonciateurs de l'industrie de Boeing, GE et de la Federal Aviation Administration (FAA).

Boeing a conçu le 737 Max pour concurrencer l'Airbus A320neo. Afin d'atteindre un rendement énergétique comparable, Boeing a essentiellement installé de nouveaux moteurs sur la cellule existante du 737, ce qui a permis à l'avion de passagers d'éviter de passer par un nouveau processus d'approbation réglementaire.

Le 737 Max résultant, cependant, avait des caractéristiques de conduite différentes de celles du 737, et Boeing a tenté de compenser en ajoutant une couche logicielle appelée MCAS, le système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre.

Le MCAS ajuste la position de l'avion, en réglant les surfaces de contrôle de l'avion pour maintenir une position définie. Il a été conçu pour le faire sur la base d'une entrée d'un seul capteur d'angle d'attaque, par rapport à trois capteurs dans le modèle Airbus comparable. Et cela s'est avéré désastreux.

En 2019, un avion 737 Max exploité par Ethiopian Airlines s'est écrasé cinq mois seulement après qu'un autre avion appartenant à l'Indonésie, Lion Air 610 (un 737 Max), a plongé dans la mer. Les enquêteurs ont découvert qu'à ces deux occasions, un capteur défectueux a provoqué un déclenchement erroné du système automatique anti-décrochage, le « Maneuvering Characteristics Augmentation System » (MCAS), forçant l'avion à piquer du nez. Les pilotes de Lion Air et d'Ethiopian Airlines se sont battus pour redresser leurs jets, mais ont été dépassés par le système automatique à chaque fois qu'ils ont essayé.

En 2019, les pilotes du vol 302 d'Ethiopian Airlines, également un 737 Max, ont tenté de contrer les effets du MCAS mais n'ont pas pu déplacer physiquement la roue de compensation mécanique en raison de la force aérodynamique de la plongée vers le sol.

Boeing a conclu en janvier un règlement de 2,5 milliards de dollars (environ 2,18 milliards d'euros) avec le ministère américain de la Justice d'amendes et d'indemnisations, qui comprenait un fonds de 500 millions de dollars pour indemniser les familles des 346 victimes des deux accidents du 737 Max. Le fabricant n'a cependant pas reconnu immédiatement sa culpabilité, ce qui l'aurait empêché de recevoir de futurs contrats gouvernementaux. Au lieu de cela, il a conclu un accord de poursuite différée.

Mais en novembre, suite à des rapports qui mettaient en évidence les défaillances dans la conception de l'avion, l'américain a été forcé de l'admettre.

Un porte-parole de Boeing a déclaré : « Boeing s'engage à faire en sorte que toutes les familles qui ont perdu des êtres chers dans les accidents soient entièrement et équitablement indemnisées pour leur perte. L'accord déposé auprès du tribunal est une étape importante dans ce processus. En acceptant la responsabilité, l'accord de Boeing avec les familles permet aux parties de concentrer leurs efforts sur la détermination de l'indemnisation appropriée pour chaque famille. »

Les proches britanniques de l'une des victimes ont salué l'aveu de responsabilité de Boeing. Mark Pegram, le père de Sam Pegram, un travailleur humanitaire décédé dans l'accident, a déclaré à la BBC : « Le principal point positif pour nous est que Boeing admet sa responsabilité et ne rejette pas la responsabilité sur Ethiopian Airlines ou les pilotes ».

Aucun dirigeant d'entreprise ne risque d'emprisonnement pour l'inconduite reconnue par l'entreprise. Boeing a licencié le PDG Dennis Muilenburg fin 2019 pour les accidents du 737 Max et il est parti avec 62 millions de dollars d'indemnisation.


L'ancien pilote technique en chef de Boeing inculpé pour fraude

Le ministère de la Justice a inculpé en octobre Mark A. Forkner, un ancien pilote technique en chef du Boeing 737 MAX, pour fraude. Le gouvernement soutient que Forkner a fourni à la FAA des informations fausses, inexactes et incomplètes sur le MCAS, ce qui a conduit aux malentendus qui ont contribué aux deux accidents.

Le 14 octobre, le ministère de la Justice a inculpé l'ancien pilote technique en chef de Boeing pour fraude. Mark A. Forkner est accusé d'avoir trompé le groupe d'évaluation des aéronefs de la Federal Aviation Administration dans le cadre de son évaluation de l'avion 737 MAX de Boeing et d'avoir comploté pour frauder les clients de la compagnie aérienne américaine de Boeing afin d'obtenir des dizaines de millions de dollars pour Boeing. Comme allégué dans l'acte d'accusation, Forkner a fourni à l'agence des informations matériellement fausses, inexactes et incomplètes sur une nouvelle partie des commandes de vol du Boeing 737 MAX appelée Système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre (MCAS).

« Pour tenter d'économiser de l'argent pour Boeing, Forkner aurait caché des informations critiques aux régulateurs », a déclaré le procureur américain par intérim Chad E. Meacham pour le district nord du Texas. « Son choix impitoyable d'induire la FAA en erreur a entravé la capacité de l'agence à protéger le public volant et a laissé les pilotes dans l'embarras, manquant d'informations sur certaines commandes de vol du 737 MAX. Le ministère de la Justice ne tolérera pas la fraude, en particulier dans les secteurs où les enjeux sont si importants ».

« Forkner aurait caché des informations cruciales sur le Boeing 737 Max et trompé la FAA, montrant un mépris flagrant pour ses responsabilités et la sécurité des clients et des équipages des compagnies aériennes », a déclaré le directeur adjoint Calvin Shivers du FBI. « Le FBI continuera de détenir des individus comme Forker. responsables de leurs actes frauduleux qui portent atteinte à la sécurité publique ».

Le rapport Aviation Whistleblower

Le rapport du Sénat Aviation Whistleblower fait suite à la loi sur la certification, la sécurité et la responsabilité des aéronefs, une loi de réforme de la sécurité aérienne promulguée en décembre 2020 pour résoudre les problèmes qui ont conduit aux deux accidents.

Il détaille le témoignage d'Ed Pierson, un ancien cadre supérieur de Boeing, qui a décrit 13 autres incidents de sécurité signalés avec le 737 Max qui n'ont entraîné aucune perte de vie. Il a observé :

« Le plus choquant de tous, 11 de ces 13 incidents de sécurité se sont produits dans les cinq mois entre le crash de Lion Air et celui d'Ethiopian Airlines. Donc 2 incidents de sécurité par mois. Ainsi, à un moment où Boeing et la FAA auraient dû fonctionner avec une conscience extrêmement élevée après le crash de Lion Air, le MAX a continué à enregistrer en moyenne deux incidents de sécurité par mois pendant les cinq mois qui ont précédé le crash d'Ethiopian Airlines. À ce rythme, si le MAX n'avait pas été immobilisé au sol en mars 2019, il aurait pu y avoir 42 autres incidents de sécurité impliquant des systèmes de l'avion (autres que le MCAS) d'ici décembre 2020, ce qui signifie une probabilité d'autant plus élevée d'un autre accident mortel ».

Le rapport a révélé que le processus de certification de la FAA met le personnel de l'aviation sous une pression indue.

Par exemple, Richard Kucera, un ancien ingénieur de GE Aviation, a raconté « avoir été placé dans une position intenable où il était responsable de la conduite des tests de conformité des moteurs au nom de [la] FAA, tout en étant également chargé de préparer les moteurs GE pour passer ces mêmes tests ». Et le personnel de Boeing, est-il expliqué dans le rapport, a fait face à une pression de calendrier « implacable » en ce qui concerne le 737 Max.

La FAA, selon les dénonciateurs, avait trop peu d'ingénieurs en sécurité dans son bureau de Seattle supervisant Boeing et avait des processus de certification qui ne reflétaient pas les normes de navigabilité actuelles.

Non seulement cela, les ingénieurs seniors de la FAA qui ont soulevé des problèmes de sécurité « ont été mis à l'écart lors de la certification du 737 Max », indique le rapport.

La FAA et l'industrie aéronautique, selon le rapport, sont également confrontées au défi de certifier et d'exploiter des systèmes techniques complexes qui impliquent l'interaction de personnes et de systèmes automatisés, aggravé par la rareté d'experts qui comprennent vraiment ces systèmes.

« Alors que les systèmes de contrôle de vol automatisés peuvent améliorer la sécurité, le recours accru à l'automatisation crée de nouveaux défis en matière de sécurité », indique le rapport.

« Ceux-ci vont de l'échec des pilotes à utiliser correctement les systèmes de vol automatisés, aux dysfonctionnements logiciels qui génèrent des données erronées, à la dégradation des compétences de pilotage manuel. »

Le rapport fait de nombreuses recommandations pour augmenter les capacités de surveillance de la FAA, en particulier en ce qui concerne son programme d'autorisation de désignation d'organisation (ODA) - par lequel le gendarme de l'aviation américaine délègue ses tâches de surveillance aux travailleurs des entreprises qu'il est censé surveiller.

Cette pratique consistant à laisser les employés des entreprises aéronautiques agir au nom du personnel de la FAA, comme le note le rapport, a conduit à l'approbation de systèmes qui n'auraient pas dû être approuvés.

Par exemple, Michael Collins, un ancien ingénieur de la FAA, a témoigné que les directeurs de la FAA ont délégué 95 pour cent de la certification du Boeing 787 Dreamliner au personnel de Boeing.

« Cette décision de délégation comprenait la certification d'une nouvelle technologie d'installation de batteries à haut risque, une décision prise contre la recommandation d'un spécialiste technique qui a identifié le défaut de conception critique pour la sécurité du système », indique le rapport.

« En l'absence de supervision des ingénieurs techniques et de sécurité de la FAA, l'ODA de Boeing a estimé que la conception du système de batterie au lithium était conforme. Plus tard, ce défaut de conception exact a conduit à de dangereux incendies de 787 et à l'éventuelle mise à la terre par la FAA du 787 Dreamliner ».

Source : rapport

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Avatar de Machin0410
Membre à l'essai https://www.developpez.com
Le 15/12/2021 à 23:00
Pour les victimes : 1,4 M$ par famille
Pour la personne la plus directement responsable de cet état de fait : 62M$ de Bonus

ça ruisselle sévère...
8  0 
Avatar de archqt
Membre expérimenté https://www.developpez.com
Le 15/12/2021 à 21:34
62 millions de dollars, cool le mec, t'as indirectement participé à la mort de 600 ? personnes donc on doit te licencier, avec une prime quand même.
6  0 
Avatar de kain_tn
Expert confirmé https://www.developpez.com
Le 16/12/2021 à 10:50
Citation Envoyé par steel-finger Voir le message
J'aimerais savoir si l'autorisation de la FAA est suffisant pour que le 737 Max puisse voler en Europe ou un organisme interne a l'europe va contrôler l'appareil lui aussi ?
S'il est autorisé à voler par la FAA, il volera certainement en Europe et ailleurs car pour l'instant, les différents organismes de certification se font confiance mutuellement (sinon la FAA devrait par exemple auditer les Airbus, etc).

En 2019, il a fallut que ces différentes organismes suspendent le MAX (à commencer par l'Asie), pour que la FAA daigne enfin le suspendre aussi.

Citation Envoyé par Stéphane le calme Voir le message

Aucun dirigeant d'entreprise ne risque d'emprisonnement pour l'inconduite reconnue par l'entreprise. Boeing a licencié le PDG Dennis Muilenburg fin 2019 pour les accidents du 737 Max et il est parti avec 62 millions de dollars d'indemnisation.
Le message de Boeing à ses dirigeants est très clair: "Rapportez-nous du fric, même au prix de la vie de tous nos passagers! Au pire, si vous vous faites prendre, on vous vire avec un très beau cadeau".

Citation Envoyé par Stéphane le calme Voir le message

« Pour tenter d'économiser de l'argent pour Boeing, Forkner aurait caché des informations critiques aux régulateurs », a déclaré le procureur américain par intérim Chad E. Meacham pour le district nord du Texas. « Son choix impitoyable d'induire la FAA en erreur a entravé la capacité de l'agence à protéger le public volant et a laissé les pilotes dans l'embarras, manquant d'informations sur certaines commandes de vol du 737 MAX. Le ministère de la Justice ne tolérera pas la fraude, en particulier dans les secteurs où les enjeux sont si importants ».
Toujours cette même histoire où les gars essayent de nous faire croire que ce type a agi seul, sans aucune motivation de la part de sa hiérarchie... C'était la même histoire que pendant le Dieselgate (Volkswagen).

EDIT:
Ingénieurs, développeurs, réfléchissez bien aux conséquences de vos actes, car le management de votre entreprise vous jettera sous le bus sans aucun scrupule, plutôt que d'admettre qu'ils sont à l'origine d'une demande/d'un problème, dès lors qu'il y aura des ennuis avec la justice.
5  0 
Avatar de Ryu2000
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 16/12/2021 à 6:55
Citation Envoyé par Stéphane le calme Voir le message
Aucun dirigeant d'entreprise ne risque d'emprisonnement pour l'inconduite reconnue par l'entreprise. Boeing a licencié le PDG Dennis Muilenburg fin 2019 pour les accidents du 737 Max et il est parti avec 62 millions de dollars d'indemnisation.
Ça doit être sympa d'être PDG d'une grande entreprise. Tu gagnes la blinde quand tu te fais virer parce que t'as fais quelque chose de très grave.

Citation Envoyé par Stéphane le calme Voir le message
« Le plus choquant de tous, 11 de ces 13 incidents de sécurité se sont produits dans les cinq mois entre le crash de Lion Air et celui d'Ethiopian Airlines. Donc 2 incidents de sécurité par mois. Ainsi, à un moment où Boeing et la FAA auraient dû fonctionner avec une conscience extrêmement élevée après le crash de Lion Air, le MAX a continué à enregistrer en moyenne deux incidents de sécurité par mois pendant les cinq mois qui ont précédé le crash d'Ethiopian Airlines. À ce rythme, si le MAX n'avait pas été immobilisé au sol en mars 2019, il aurait pu y avoir 42 autres incidents de sécurité impliquant des systèmes de l'avion (autres que le MCAS) d'ici décembre 2020, ce qui signifie une probabilité d'autant plus élevée d'un autre accident mortel ».
Ils s'attendaient à quoi les dirigeants de Boeing ?
Ils espéraient que les incidents de sécurité disparaissent tout seul ?

Citation Envoyé par Stéphane le calme Voir le message
Par exemple, Michael Collins, un ancien ingénieur de la FAA, a témoigné que les directeurs de la FAA ont délégué 95 pour cent de la certification du Boeing 787 Dreamliner au personnel de Boeing.
Quelque part la FAA est encore plus coupable que Boeing, si elle avait fait son job elle n'aurait jamais autorisé le Max à voler.
2  0 
Avatar de kain_tn
Expert confirmé https://www.developpez.com
Le 16/12/2021 à 12:29
Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
[...]je suis convaincu que si le 737 Max n'avait jamais existé Boeing aurait gagné du temps et de l'argent.
Là, je ne peux qu'être d'accord avec toi.

Maintenant, on voit tous les jours dans notre travail les conséquences d'une dette technique non-gérée/mal-gérée, de deadlines intenables ainsi que de cols blancs qui continuent de penser que réduire la qualité va coûter moins cher sur le long terme...
2  0 
Avatar de DevTroglodyte
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 17/12/2021 à 11:56
Citation Envoyé par el_slapper Voir le message
Pas convaincu. Ils peuvent parfaitement réutiliser le fuselage, en redessinant juste les ailes.
Je ne sais pas trop... ça parlait je ne sais plus où d'ailes trop avancées par rapport au centre de gravité, ce qui a obligé à mettre un système de compensation, qui aurait eu un impact sur le MCAS. S'il faut décaler les ailes sur le fuselage, ça demanderait un redesign (au moins partiel), non ?

De toute manière, comme tu dis, cette gamme (737 MAX) est bien plombée au niveau des compagnies aériennes. Même s'ils en vendent encore pas mal, il y a eu des annonces au salon aéronautique de dubaï sur une commande de 72 appareils (ok, c'est peanuts à coté de ce que fait airbus en ce moment)
2  0 
Avatar de Ryu2000
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 16/12/2021 à 11:06
Citation Envoyé par kain_tn Voir le message
"Rapportez-nous du fric, même au prix de la vie de tous nos passagers!
La stratégie n'a pas fonctionné.
Boeing va dépenser plus d'argent pour faire oublier ce scandale, que ce qu'aurait couter de concevoir correctement un avion depuis le début.

Avec 2,5 milliards de dollars, tu dois pouvoir payer une grosse partie de la conception d'un avion :
Crash des 737 MAX : accusé de fraude officiellement, Boeing va payer 2,5 milliards de dollars
Le géant de l’aéronautique a accepté de verser plus de 2,5 milliards de dollars (2 milliards d’euros) pour solder certaines poursuites – dont une amende pénale de 243,6 millions de dollars (198,6 millions d’euros), 1,77 milliard de dollars (1,44 milliard d’euros) d’indemnités à ses clients et 500 millions de dollars (407 millions) pour un fond destiné à indemniser les proches des 346 victimes des deux accidents – Lion Air, en octobre 2018, et Ethiopian Airlines, en mars 2019.
Ça coute cher de tuer des gens. (il faut que Boeing le note quelque part ça, c'est important dans le retour d'expérience, ce serait dommage de reproduire l'erreur dans le futur)
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Avatar de steel-finger
Membre averti https://www.developpez.com
Le 16/12/2021 à 9:06
J'aimerais savoir si l'autorisation de la FAA est suffisant pour que le 737 Max puisse voler en Europe ou un organisme interne a l'europe va contrôler l'appareil lui aussi ?
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Avatar de Ryu2000
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 16/12/2021 à 9:22
Citation Envoyé par steel-finger Voir le message
un organisme interne a l'europe
Il y a un truc qui s'appelle EASA (Agence européenne de la sécurité aérienne) mais si ça se trouve elle a une confiance aveugle dans la FAA. (elle ne faut peut-être pas les contrôles)

2019 : L'espace aérien européen interdit à tous les Boeing 737 MAX
2021 : Le Boeing 737 MAX de nouveau autorisé à voler en Europe
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Avatar de kain_tn
Expert confirmé https://www.developpez.com
Le 16/12/2021 à 11:47
Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
La stratégie n'a pas fonctionné.
Boeing va dépenser plus d'argent pour faire oublier ce scandale, que ce qu'aurait couter de concevoir correctement un avion depuis le début.

Avec 2,5 milliards de dollars, tu dois pouvoir payer une grosse partie de la conception d'un avion :
Crash des 737 MAX : accusé de fraude officiellement, Boeing va payer 2,5 milliards de dollars
En 2019, il y avait des messages sur Slashdot sur le sujet qui parlaient plutôt de 10-20 milliards pour refaire un avion de zéro, sans réutiliser le fuselage du 737. Du coup si c'est effectivement l'ordre de prix, alors ça a fonctionné.

Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message

Ça coute cher de tuer des gens. (il faut que Boeing le note quelque part ça, c'est important dans le retour d'expérience, ce serait dommage de reproduire l'erreur dans le futur)
Malheureusement, je ne pense pas qu'ils aient retenu quoi que ce soit, ou alors ce sera "quoi faire en cas de faute grave pour se déresponsabiliser": le parachute doré de leur ancien PDG en dit long sur leur mentalité.
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